房屋名称

房屋地址

建筑面积（㎡）

层  数

（地上/地下）

/

户数

建设年份

房屋产权单位

（管理单位）

房屋管理人姓名

房屋管理人

电话

产权类别

□私产      □直管产     □自管产

□宗教产      □军产      □其他：_____________

设计和施工资料

□齐全 □基本齐全 □无

使用功能

□住宅 □办公 □商业 □宾馆 □学校 □医院 □工业 □其它:______

结构类型

□木结构    □砖木结构    □砖混结构      □大板结构

□钢筋混凝土结构            □钢结构        □其它:_____________

楼板类型

□现浇板   □预制板     □现浇、预制板混用  

□木楼板     □其它__________

屋面类型

□预制板平屋面     □现浇板平屋面       □现浇板坡屋面 

□有檩系坡屋面     □其它:____________

历史使用

□结构拆改          □加层改造        □修缮加固

□火灾、水灾等历史灾害                □使用功能变更

安全排查

房屋结构安全排查明细见附表一~四。

综合排查结论：  □危险     □潜在危险     □暂无危险

安全鉴定

□   鉴定编号：_________  鉴定时间：_________

   评定等级： □A级   □B级  □C级   □D级 

□   未进行过安全鉴定。

处理建议

□减少结构使用荷载；

□加固或更换危险构件；

□架设临时支撑；

□观察使用或停止使用；

□拆除部分或全部结构；

□按相关规定处理。

□潜在危险

□ 存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地

□ 尚未查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场地

□ 尚未稳定的地下采空区、深基坑开挖区周边

□ 易洪易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区

□暂无危险

□ 不属于危险区也不属于潜在危险区的场址

地

基

□危险

□ 当房屋处于自然状态时，地基沉降速率连续两个月大于4mm/月，并且短期内无收敛趋势；当房屋处于相邻地下工程施工影响时，地基沉降速率大于2mm/天，并且短期内无收敛趋势；

□ 因地基变形引起砌体结构房屋承重墙体产生单条宽度大于10mm的沉降裂缝，或产生最大裂缝宽度大于5mm的多条平行沉降裂缝，且房屋整体倾斜率大于10‰；

□ 因地基变形引起混凝土结构房屋框架梁、柱因沉降变形出现开裂，且房屋整体倾斜率大于10‰；

□ 两层及两层以下房屋整体倾斜率超过30‰，三层及三层以上房屋整体倾斜率超过20‰；

□ 地基不稳定产生滑移，水平位移量大于10mm，且仍有继续滑动迹象。

□潜在危险

□ 基础存在不均匀沉降，且造成对上部结构墙体开裂，但裂缝宽度尚未达到危险状态

□ 砌体墙单条竖向裂缝宽度不大于10mm，或单道墙体虽产生多条平行的竖向裂缝，但最大裂缝宽度尚不大于5mm

□ 混凝土梁斜裂缝宽度未超过0.4mm，或梁柱节点下部裂缝宽度未超过0.5mm

□ 地基不稳定产生滑移，水平位移量不大于10mm，但对上部结构已造成影响

□ 房屋地基基础因不明原因，对上部结构造成影响时

□暂无危险

□ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态

基

础

□危险

□ 因基础老化、腐蚀、酥碎、折断导致上部结构出现明显倾斜、位移、裂缝、扭曲等，或基础与上部结构承重构件连接处产生水平、竖向或阶梯形裂缝，且最大裂缝宽度大于10mm；

□ 基础已有滑动，水平位移速度连续2个月大于2mm/月，且在短期内无收敛趋向。

□潜在危险

□ 基础存在不均匀沉降，对上部结构已造成影响，但裂缝宽度尚未达到危险状态

□ 基础已有滑移，但尚未达到危险状态

□ 房屋地基基础因不明原因，对上部结构造成影响时

□暂无危险

□ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态

□潜在

危险

□ 多处出现裂缝，但未达到危险程度

□暂无

危险

□ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态

混凝土结构构件

□危险

□ 梁、板受拉区的裂缝宽度大于1.0mm；或梁、板受力主筋处产生横向水平裂缝或斜裂缝，缝宽大于0.5mm，板产生宽度大于1.0mm的受拉裂缝；

□ 梁跨中或中间支座受拉区产生竖向裂缝，其一侧向上或向下延伸达梁高的2/3以上，且缝宽大于1.0mm，或在支座附近出现剪切斜裂缝；

□ 梁、板主筋的钢筋截面锈损率超过15％，或混凝土保护层因钢筋锈蚀而严重脱落、露筋；

□ 预应力梁、板产生竖向通长裂缝，或端部混凝土松散露筋，或预制板底部出现横向断裂缝或明显下挠变形；

□ 现浇板面周边产生裂缝，或板底产生交叉裂缝；

□ 构件保护层剥落，主筋多处外露锈蚀；端节点连接松动，且伴有明显的裂缝；柱因受压产生竖向裂缝，保护层剥落，主筋外露锈蚀；或一侧产生水平裂缝，缝宽大于1.0mm，另一侧混凝土被压碎，主筋外露锈蚀；

□ 柱或墙产生相对于房屋整体的倾斜、位移，其倾斜率超过10‰，

□ 混凝土有效截面削弱达15％以上，或受力主筋截断超过10%；柱、墙因主筋锈蚀已导致混凝土保护层严重脱落，或受压区混凝土出现压碎迹象；

□ 钢筋混凝土墙中部产生斜裂缝；

□ 悬挑构件受拉区的裂缝宽度大于0.5mm。

□潜在

危险

□ 多处出现裂缝，但未达到危险程度

□暂无

危险

□ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态

□潜在

危险

□ 连接节点松动，但未达到危险程度；

□ 连接铁件锈蚀，但未达到危险程度；

□ 木构件劈裂，但未达到危险程度。

□暂无

危险

□ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态。

钢结构构件

□危险

□ 钢屋架端部两跨杆件或连接有裂缝、焊缝拉开；

□ 钢屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10% 以上；

□ 构件或连接件有裂缝或锐角切口；焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏；

□ 连接方式不当，构造有严重缺陷；

□ 受力构件因锈蚀导致截面锈损量大于原截面的10％；

□ 梁、板等构件挠度大于45mm；

□ 钢柱顶位移大于40mm；

□ 屋架产生大于40mm的挠度；屋架支撑系统松动失稳，导致屋架倾斜明显。

□潜在

危险

□ 杆件或连接有裂缝：焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏，但未达到危险程度；

□ 杆件有锈蚀，但未达到危险程度。

□暂无

危险

□ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态

围护结构

□危险

□ 阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝

□ 混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落可能

□潜在

危险

□ 阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂缝

□暂无

危险

□ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态

其它危险情况

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